8月6日，国家金融监督管理总局上海监管局、上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会等7部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（下称《若干意见》）。
一是升级卫生健康数据共享功能。深化医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据安全和隐私保护的前提下，完善数据共享维度，扩大数据共享范围，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。依托市大数据中心、经认证的第三方机构，建立医疗、医保和商保的数据合作共享机制。支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据，收集分析理赔环节的诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息，为特定群体、特定风险保险产品研发和风险防控提供支持。鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。
二是加强医保数据应用于商保结算。优化医保与商保同步结算模式，协同“上海保险码”平台，不断完善直赔服务流程，推进更多医疗机构、商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖，探索将直赔服务扩展到医院特需部、国际部。不断完善“上海保险码”的“一码通赔”功能，基于区块链技术构建医保与商保主动赔系统，通过授权信息、交易记录、理赔结果上链存证等方式，确保全流程可追溯，提升理赔服务的透明度和效率，探索医保数据在残疾人、妇女、农民等特定人群保险产品中的理赔结算应用。
三是多方支持“上海保险码”数字保险平台建设。借助“上海保险码”保险产品供需对接、保险理赔结算、销售人员荣誉体系、政策宣传等功能，丰富商业健康保险产品供给，优化PG电子官网服务流程，加大“上海保险码”小程序的建设和推广力度，提高保险服务便利度。基于基本医保和商业健康保险的个人画像，与健康保险产品特征相匹配，探索形成“保险码-个账专区”产品大类匹配引擎。
构建多层次商业健康保险产品体系。拓宽商业健康保险保障内容，将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围，发展多层次的商业健康保险产品和服务。丰富商业健康保险产品形式，继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑基础上，支持将创新药械纳入保障，提高参保人群覆盖面。鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品。
拓宽商业健康保险服务人群，应用医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件，提供多元化定制服务。促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。优化商业健康保险服务方式，鼓励保险机构与医疗机构、体检机构、康复护理机构、签约家庭医生等开展合作。
鼓励商业健康保险创新实践，开发创新型商业健康保险产品，同时强调加强商业健康保险创新监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”。
政策支持层面，深化创新药械支付机制创新，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，支持医疗机构合理使用创新药械，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。同时，鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式，支持商业健康保险发展。
上海市医疗保障局表示，《若干措施》的出台将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障。
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